号令）和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》等有关规定，经衡阳市人民政府批复同意，日，由衡阳市安监局牵头，市总工会、市公安局、市住建局、高新区管委会等单位组成事故调查组（调查组名单见附件

  事故调查组通过现场勘察和调查取证，综合分析和反复论证，查明了事故发生经过、原因和性质，分清了事故责任，提出了处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

  1.衡阳致远租赁有限公司（以下简称致远租赁公司），成立于2013年3月26日，地址：衡阳市石鼓区雅士林安置房H3栋三单元502室；注册资本：伍佰万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：建筑起重设备租赁、安装、维修、翻新；二手机械设备的收购及销售；机电设备制造、安装、拆卸、租赁及维修保养等，具有起重设备安装工程专业承包叁级资质。现有员工15人，法定代表人：张林林。

  该公司于2013年3月取得衡阳市工商局颁发的企业法人营业执照，统一社会信用代码为31C；2017年5月取得湖南省住建厅颁发的安全生产许可证，编号：（湘）JZ安许证字[2017]000279 -1（2）。公司负责人和安全管理人员均已分别取得湖南省住建厅颁发的企业负责人和安全管理人员培训合格证书；建筑起重机械安装拆卸工已取得特种作业操作证。该公司证照齐全，均在有效期内。

  2.湖南鸿信建筑有限公司（以下简称鸿信建筑公司），成立于1989年9月28日，地址：衡阳县西渡镇滨江路6号；注册资本：贰仟零捌万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：房屋建筑安装、维修、水电安装、基础工程、土石方工程、建筑装饰装修工程、脚手架工程、钢结构工程、市政工程等，具有建筑工程施工总承包贰级资质。现有员工200人，法定代表人：邹振健；项目实际控制人贺建亮。

  该公司于1989年9月取得衡阳县工商局颁发的企业法人营业执照，统一社会信用代码为79X；2014年3月取得湖南省住建厅颁发的安全生产许可证，编号：（湘）JZ安许证字[2005]000349 -01（6）。公司负责人和安全管理人员以及项目经理、技术负责人、施工员、安全员均已分别取得湖南省住建厅颁发的建筑施工企业安全管理人员培训合格证书；建筑起重机械司机已取得特种作业操作证。该公司证照齐全，均在有效期内。该公司组建了琼宇·天伦百汇项目部（以下简称项目部），项目经理为李顺昌。

  3.湖南琼宇房地产有限公司（以下简称琼宇公司），成立于2016年2月4日；地址：衡阳市高新区芙蓉路29号；注册资本：壹仟万元整；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：房地产开发经营；建筑材料的销售等。具有房地产开发三级资质，法定代表人为唐潞。

  该公司对琼宇·天伦百汇项目实行了公开招评标，由鸿信建筑公司中标施工建设。该项目工程报建手续齐全，取得了衡阳高新区建设局2017年9月14日核发的建筑工程施工许可证。并委托河南创达建设工程管理有限公司对该项目工程实施监理。

  琼宇·天伦百汇项目工程地点：衡阳市蒸湘区长丰大道112号，工程规模：框架剪力墙结构地下一层，地上26层至31层，建筑高度84.9米~95.7米，总建筑面积：127293.31m2。共有7栋楼，1、2、3#内墙粉刷，5、6、7#外墙贴砖，4#楼在建；2017年5月28日开工建设。该项目建设单位：湖南琼宇房地产有限公司；监理单位：河南创达建设工程管理有限公司；施工单位：湖南鸿信建筑有限公司。起重机械安装拆卸单位：衡阳致远租赁有限公司。此次事故发生在6#楼起重机械维护保养过程中。

  琼宇·天伦百汇项目6号楼施工升降机由致远租赁公司出租，2018年2月安装使用。设备名称：施工升降机；制造单位：湖北江汉建筑工程有限公司；规格型号：SC200/200;安装高度：85米；施工升降机导轨两侧安装有升降轿厢，左边轿厢上升时，升降机配重铁在右边位置下降，右边轿厢同样原理。由相关单位检测合格，并经市住建局建设工程监督站审批。致远租赁公司制定了施工升降机维保专项施工方案，按规定每月例行检查维护保养一次；如有故障接到报告随时到现场处置。在专项施工方案里建立了施工升降机维保小组，明确了小组长职责，负责维保活动的检查和安全技术交底，公司指派黄红华担任小组长。

  2016年1月琼宇公司与鸿信建筑公司签订了《琼宇·天伦百汇项目施工合同》，合同开工日期从2017年5月至2019年3月竣工。工期为660天，合同价壹亿伍仟余万元，其中安全投入费用150万元。工程内容：项目建筑、结构、装修、水电等。2017年12月3日鸿信建筑公司与致远租赁公司签订了《施工升降机租赁合同》和《施工升降机维护保养委托合同》以及《施工设备租赁安全责任协议书》，明确了双方的责任和义务。

  致远租赁公司成立了安全生产工作领导小组，总经理麻普查任组长，项目负责人、技术负责人、生产安全负责人为副组长。明确了各级安全生产责任制，制定了安全管理制度、安全责任体系和保障措施、电梯的维修与保养、施工设备安全技术交底、安全教育培训计划、施工升降机应急救援预案、起重机械安装拆卸作业制度等和各工种安全操作规程；编制了施工升降机使用及维护保养方案;但未实施教育培训考核、建立培训档案和应急救援演练，公司在日常管理中职责落实不到位。此次对施工升降机例行维护保养没有与施工单位有效对接，也没有完全执行施工升降机使用及维护保养方案中的规定。

  鸿信建筑公司有健全的安全生产管理机构和管理制度，明确了各级安全生产责任制、制定了安全责任奖惩制度、安全投入保障制度、安全技术交底、安全教育培训、门卫管理制度及岗位职责、应急救援预案和各工种安全操作规程等；实施了教育培训考核和应急救援演练。项目部安全管理机构和人员配备齐全，明确了各级安全生产职责，履行了建筑工地日常安全巡查记录，但项目部对停工期间现场安全管理措施不到位，督促检查不严，门卫把关不严。

  琼宇·天伦百汇项目由衡阳市住建局建设工程安全监督站负责安全监督管理。安监站对该项目实施了监督检查，明确了责任人，不定期每月进行一次安全检查，在检查中发现的安全隐患，下达了隐患整改通知书。针对各施工项目下发了（关于进一步加强起重机械维修保养安全管理工作的通知）。市住建局向全市在建工程下发了（关于加强全市住建系统低温雨雪冰冻天气安全生产工作的通知），并监督落实。

  2018年12月11日14时左右，致远租赁公司维保小组长黄红华带领维保人员麻恒辉、朱一柯等6人到达天伦百汇项目部，经门卫询问得知是施工升降机维保人员，便让他们进入施工区域，进入项目工地后黄红华到项目部与安全员易军良衔接，在未见到易军良也未与其电话联系的情况下，直接进入现场对起重机械设备进行维护保养工作。黄红华、麻恒辉和朱一柯3人负责6号楼施工升降机的维护保养，其他3人负责塔吊维护。约14时30分黄红华一组来到6号楼，当时6号楼左轿厢（吊笼）内有一名女操作员（黄种美）在值班，黄红华说要进行电梯维保，黄种美说可以后又询问到是否可以送趟材料（安装室内电梯）上去，黄红华没有反对，麻恒辉、朱一柯也在场，黄种美就把左轿厢启动上行。黄红华、麻恒辉对电梯检查打油保养，期间发现电机传动轴导轨架齿条耦合有问题，麻恒辉就从导轨架上下来到车上拿了扳手和配件后又上去对其进行维修更换，朱一柯（资料员）站在升降机护栏外（因没有经过培训没有作业），麻恒辉在右轿厢侧边导轨架处作业，黄红华在左轿厢底部检查，开始时黄红华叫朱一柯把电梯开关电闸拉下来停电，约10多分钟，麻恒辉在上面喊朱一柯开一下电，电闸合上后，因断电运行到十多层的左轿厢又继续往上行，右边配重铁就会往下行，麻恒辉没有注意到，头伸在配重铁导轨架内拧螺丝，配重铁下行压住了他的肩部，井架横杠抵住了胸部。黄红华听到“叫声”，立即叫朱一柯断电，接着黄红华找来工具移开配重铁，把麻恒辉从井架上抬下来放到地面木板上，同时拨打了120救护电话，项目部安全管理人员及公司领导相继赶到事故现场。10分钟后120救护车赶到现场将麻恒辉送至新南华附二医院进行抢救，因麻恒辉伤势过重抢救无效于12月21日15时死亡（11天），共产生抢救费用20万元。

  事故发生后，鸿信建筑公司和致远租赁公司立即与死者家属协商处理善后事宜，并签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属140万元，现已完全履行到位，家属得到安抚。

  麻恒辉，安全意识不强，违反施工升降机维护保养规定，在导轨架底部轿厢处作业，指使他人启动电源开关，未注意升降机运行，导致升降机配重铁经导轨下行时将其挤压，造成事故发生。

  1.致远租赁公司未认真贯彻落实安全生产相关的法律法规，整体缺乏较强的安全意识，安全管理不规范，安全管理制度不健全，安全教育培训不到位，公司管理层职责不清，责任不明，没有形成自上而下科学严密的安全管理体系，对特种设备的经营管理未做到严密谨慎，督促检查不严，致使相关制度和规章得不到有效落实。

  2.致远租赁公司对施工升降机维护保养现场督促检查不严，进入施工现场作业没有与承租方协商对接，作业时未严格执行《施工升降机维护保养方案》：其中规定“有人在导轨架或附墙架上工作时应由操作者本人在笼顶按下维修盒上的紧急断电开关，以防他人擅自开动升降机，需要开动时必须由操作者本人在笼顶亲自操作，多人参与维护保养必须由专人统一指挥。”公司还安排了未经安全培训合格的人员进入施工现场。

  3.鸿信建筑公司未严格履行总承包单位对施工现场负总责的安全生产职责，安全管理制度落实不到位，项目部门卫管理制度执行不严，外单位人员进入施工现场，在未确认与现场安全管理人员联系的情况下，未阻止维保人员进入施工现场，也未向现场管理人员报告，门卫把关不严造成现场管理混乱。

  4.施工项目部2018年12月8日接到项目监理机构通知：“近期因雨水天气持续，气温下降，要求项目部停止室外施工及高空作业。”项目部因停工安全管理松懈，安全巡查出现空挡，不能及时发现和了解现场情况，而且项目工地还有室内电梯安装人员，需要运送人员和材料，项目部没有引起高度重视，及时安排安全管理人员统一协调和指挥。

  麻恒辉，男，28岁，致远租赁公司起重机械安装拆卸工。在对起重机械进行维护保养时，缺乏安全意识，未按规定作业，未注意自身安全，麻痹大意，对事故的发生负重要责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。

  1.朱一柯，致远租赁公司资料员。未经安全培训合格进入施工现场，被安排操作电源开关时未注意作业人员周围安全，对事故的发生负有重要责任，建议致远租赁公司对其给予停岗培训，并处经济处罚1000元的处理。

  2.黄红华，致远租赁公司安全员兼维保小组长。未认真履行安全管理职责，进入施工现场未与对方做好协调衔接工作，作业时未严格执行维保方案，现场监督监护不到位，对事故的发生负有重要管理责任。建议致远租赁公司对其给予免除安全员职责，并处经济处罚1500元的处理。

  3.麻普查，致远租赁公司总经理。未认真履行安全管理职责，对施工升降机维护保养未严格执行维保方案督促检查不力，对事故的发生负有领导责任，建议致远租赁公司对其给予经济处罚2000元的处理。

  4.李晓卫，鸿信建筑公司琼宇·天伦百汇项目部门卫。未认真履行门卫安全职责，未严格执行门卫安全管理制度，外单位人员进入施工现场未按规定进行报告，对事故的发生负有重要责任，建议鸿信建筑公司按安全生产奖惩制度给予经济处罚1000元的处理。

  5.易军良，鸿信建筑公司琼宇·天伦百汇项目部安全员。未认真履行安全管理职责，对门卫制度管理要求不严，督促检查不力，现场安全巡查不到位，对事故的发生负有监管责任，建议鸿信建筑公司按安全生产奖惩制度给予警告，并处经济处罚2000元的处理。

  6.李健，鸿信建筑公司琼宇·天伦百汇项目部施工员。未认真履行安全管理职责，对门卫制度管理要求不严，督促检查不力，现场安全巡查不到位，对事故的发生负有管理责任，建议鸿信建筑公司按安全生产奖惩制度给予警告，并处经济处罚2000元的处理。

  7.李顺昌，鸿信建筑公司琼宇·天伦百汇项目经理。未认真履行安全管理职责，未严格督促现场安全管理人员加强现场作业安全管理，对事故的发生负有管理责任，建议鸿信建筑公司按安全生产奖惩制度给予警告，并处经济处罚2000元的处理。

  1.衡阳致远租赁有限公司。未认真贯彻落实安全生产相关法律法规；未经常督促、检查项目施工安全状况，施工升降机维护保养的安全措施不到位，现场作业违规操作；对事故的发生负有重要责任。建议由衡阳市安监局依据相关法律规定给予衡阳致远租赁有限公司行政处罚。

  2.湖南鸿信建筑有限公司。未认真落实项目总承包安全生产职责；未经常督促、检查项目施工安全状况，安全管理制度督促检查不严，门卫安全管理制度执行不严；对现场未及时管控和统一协调管理，对事故的发生负有重要责任。建议由衡阳市安监局依据相关法律规定给予湖南鸿信建筑有限公司行政处罚。

  3.张林林，致远租赁公司法定代表人、董事长，负责公司全面工作。未认真履行安全生产职责，未经常督促检查本单位的安全生产工作，对施工升降机的维护保养安全作业督促不严，现场违规操作，对事故的发生负有领导责任，建议由衡阳市安监局依据相关法律规定对其给予罚款处罚。

  4.贺建亮，鸿信建筑公司股东、项目实际控制人。未认真履行安全生产职责，未经常督促检查本单位的安全生产工作，对项目部的安全生产督促检查不严，施工现场管理不到位，对事故的发生负有领导责任，建议由衡阳市安监局依据相关法律规定对其给予罚款处罚。

  致远租赁公司和鸿信建筑公司要深刻吸取此次事故教训，举一反三，强化红线意识，认真分析事故原因，加强安全生产工作的领导，牢固树立“以人为本，预防为主”的思想，高度重视项目施工日常安全管理的督促检查，全面掌握安全动态，明确责任，对施工过程中的每一环节都要高度重视，做好协调统一指挥，不可麻痹大意，避免类似事故的再次发生。

  致远租赁公司要认真学习领会安全生产相关的法律法规，进一步完善安全生产管理制度，加强公司的日常安全管理，严格落实安全生产责任制，做到职责明确，责任到人。督促维保人员严格执行安全管理制度以及维护保养作业方案，维护保养导轨架及附着架时严禁开动升降机，及时纠正违章操作。进入施工现场要与承租方搞好对接，服从统一协调管理。

  鸿信建筑公司要认真履行总承包单位的安全生产职责，严格落实安全管理制度，督促项目部加强施工现场的管理，严格执行门卫管理制度，对进出人员进行识别登记，特别是外单位施工人员，确认与现场安全管理人员联系后才能进入，一时未联系上被联系人应在门卫室或指定地点等待，及时向现场管理人员报告，未经允许任何人不得进入施工现场，以便及时了解和掌控现场情况，特别是在同一作业区域内有不同作业单位的，要安排专人统一协调指挥，确保施工安全。

  致远租赁公司要完善教育培训计划，按培训要求组织开展对安全管理和施工人员的安全教育培训，以此次事故为教训，强化培训效果，建立培训档案，未经培训合格的作业人员不得上岗作业。通过培训不断提高从业人员的安全意识，保证从事本岗位应当具备的安全生产知识，熟悉有关的安全规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，有效辨识安全隐患的能力，切实提高预防和自我保护意识，消除麻痹思想。

  鸿信建筑公司要认真总结事故教训，梳理安全管理中存在的薄弱环节，进一步强化安全生产教育培训，提高从业人员的安全责任意识，提升安全管理水平，确保各项制度得到有效落实。

  衡阳市住建局要认真贯彻落实建筑领域安全生产法律法规，依法履行职责，加强行业安全监督管理，督促执法监管机构，认真吸取事故教训，分析事故原因，明确职责，夯实责任，开展全市在建工程的安全隐患排查，依法查处违规行为。督促企业落实主体责任，确保企业安全管理制度和作业规程得到有效落实。特别要重视停工停产期间，要督促指导企业加强现场管理，严格落实现场总承包负责制和相关安全制度，有效预防麻痹思想和管理松懈。

  高新区管委会要督促区住建部门认真贯彻落实安全生产法律法规，履行属地监管职责。区住建部门在履行项目工程行政许可的同时，要加强项目工程安全生产条件的安全监管，有效管控在建工程的安全生产状况。根据近期发生的几起建筑事故，要深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，查找监管漏洞，在辖区内对在建工程开展一次安全隐患大排查，发现隐患督促企业及时整改。深入开展对建筑活动参与人员法律意识和安全意识的宣传教育，促使辖区内生产经营环境达到国家现行法律法规和行业标准规定的要求。

  衡阳市住建局、高新区管委会、湖南鸿信建筑有限公司和衡阳致远租赁有限公司应当自接到事故调查报告及其批复的3个月内，将有关责任人员的处理情况、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市安全生产监督管理局。